Luxation antéro-interne de l’épaule.
Généralité & définitions.
- Emboitement des surfaces de la gléno-humérale inexistant
- Stabilité assurée par le labrum& les muscles scapulo-huméraux (stabilité active : muscle de la coiffe des rotateurs + deltoïde + long biceps)
Perte des rapports entre la tête humérale et la cavité glénoïde.
- Luxation antéro-interne (96%): + fréquente (extra coracoïdienne + et intra coracoïdienne+)
- Luxation postérieure (4%) : plus rare
- Luxation multi directionnelle : en cas d’instabilité par hyperlaxité
Etiologie
- La + fréquente des luxations de l’épaule (60%)
- 8 fois + fréquente chez l’homme que chez la femme, rare chez l’enfant et la personne âgée.
- Âge : 25 - 50 ans
- Accidents sportifs (hand-ball, basket-ball, ski…), accidents domestiques ou + rarement d’AVP
Mécanisme
- Traumatisme indirect
- Chute sur la paume de la main avec bras en ouverture : abduction/extension/RL
- Signe de l’épaulette : la tête est rentré en intra- coracoïdien avec une disparition du galbe de l’épaule.
- Geste sportif contrarié en abduction, rotation latérale (geste de l’armer contré: hand-ball)
- Traction sur le membre supérieur en abduction/RL (ski)
- Chute d’escalier avec rattrapage avec la main sur la rampe
- Traumatisme direct
- Sur le moignon de l’épaule lors d’un AVP ou AT
Classification
- Luxation extra-coracoïdienne : la TH se trouve en dehors de la coracoïde
- Luxation sous-coracoïdienne :la TH se trouve sous la coracoïde
- Luxation intra-coracoïdienne :la TH se trouve en dedans de la coracoïde
- Luxation sous-claviculaire :la TH se trouve sous la clavicule
Clinique
- Douleur vive
- Membre supérieur soutenu pour soulager la douleur (parfois indicateur)
- Épaule bloquée en abduction/RL (déformation en coup de hache)
- Signe de l’épaulette : l’acromion sort, angle droit entre le bord supérieur du trapèze & face latérale supérieure du bras.
- Sillon delto-pectoral effacé (car la TH est dedans)
- Palpation dans le sillon delto-pectoral de la tête humérale
- Vide sous-acromial (vacuité de la glène)
- Atteinte du territoire sensitif nerf axillaire avec déficit de sensibilité face antérieure (postérieur) & latérale de l’épaule + atteinte motrice : deltoïde et petit rond.
- Atteinte vasculaire (artère axillaire) : du pouls radial
On peut avoir une désinsertion du subscapulaire possible et une distension capsulo-ligamentaire voir rupture de ces éléments antérieurs de la GH.
Déformation caractéristique à l’inspection & à la palpation :
- tête humérale en avant
- saillie de l’acromion en dehors (signe de l’épaulette)
- vacuité de la glène
- bras en abduction et en rotation latérale
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Imagerie médicale
Bilan radiologique standard :
- cliché de face
- incidence de profil de la scapula
- mise en évidence d’une fracture associée (col huméral, col de l’omoplate, trochiter, glène de l’omoplate, fracture de l’encoche de Malgaigne)
- Scanner : précision des lésions parties molles via le scanner
Complications immédiates
- Vasculaires : compression de l’artère axillaire
- Nerveuses :compression, élongation, voire rupture du nerf axillaire ou atteinte associée du plexus brachial (à sensibilité diminuée sur la face latérale de l’épaule)
- Fractures associées et lésions osseuses: encoche de Malgaigne(encoche dans la tête sur le rebord de la glène) ou fracture-enfoncement
- Musculaires :
o Rupture du supra-épineux ou de l’ensemble de la coiffe
o Luxation de la longue portion du biceps brachial,
o Interposition de ce même tendon ou du sub-scapulaire provoquant une irréductibilité de la luxation
- Lésions du bourrelet glénoïdien :soit la capsule se déchire au niveau du bourrelet, soit elle se décolle de l'omoplate avec le périoste et le sous scapulaire
Traitement orthopédique
- Indication dans le cas de luxation primitive : 1ère luxation : réduction + immobilisationcoude au corps dans un gilet orthopédique pendant 3 semaines pour permettre la cicatrisation de la capsule étirée
- Méthode de réduction douce:traction dans l’axe de la diaphyse humérale, puis RL, puis ADD, puis RM
- Faire attention, car des fois il peut y avoir un tendon du long biceps qui peut se coincer ilfaut donc un médecin à côté
- Méthode de réduction plus brutale :traction du MS, contre appui par le pied au niveau de l’aisselle, sous AG (ne pas créer de lésion lors de la réduction)
- Complication de la réduction (rare) : interposition de la TH entre les deux tendons du biceps
- Immobilisation neutre en cas d’une fracture du trochiter pour ne pas solliciter les muscles s’insérant dessus
Complications secondaires
- Luxations récidivantes (laxité chronique)
- Luxations anciennes (luxation irréductible sans critère de temps)
- Rupture de la coiffe des rotateurs
- Capsulite rétractile : limitation de la mobilité en ouverture
Traitement chirurgical
Indication dans le cas de luxations récidivantes
- Intervention de Bankart+++: réinsertions capsulo-ligamentaires à la partie antéro-interne de la glène, suture en paletot du subscapulaire (sollicitation prudente du subscapulaire)
- Intervention de Putti-Patte: plicatures de la capsule et du sous-scapulaire, mise en place d’une butée osseuse.
- Intervention de Latarjet- Bristow +++: section de la coracoïde réinsérée sur le bord antérieure de la glène pour former une butée osseuse pré-glénoïdienne pour ne pas que la TH parte en avant (sollicitation prudente du coraco-brachial et du court biceps)
o On a une ostéoclasie = rupture de l’os lors d’une opération.
- Butées métalliques(vis avec rondelles)
- Intervention de Noske-Trillat : bascule du processus coracoïde avec compression du sub-scapulaire sur la face antérieure de la glène.
Complications spécifiques
- Bankart: raideur en rotation latérale
- Latarjet: arthrose, contrainte entre la TH & la butée osseuse. Diminution de la RL.
Complications liées a la chirurgie
- Mauvaise évaluation et persistance de l’instabilité
- Déplacement secondaire du matériel
- Complications neuro-vasculaires
- Limitation de la rotation externe
- Arthrose prématurée
- Faiblesse du sous-scapulaire
Rééducation suite à une luxation antéro-interne d’épaule.
- Rééducation minime avant J21 car immobilisation coude au corps
- Consolidation J45
Rééducation suite traitement orthopédique
- Apprentissage de la PSAM(Position de Stabilité Articulaire Maximale), éviter les positions articulaires instables à risque : permet d’aligner l’épine de la scapula et l’axe de l’humérus
- flexion de 30° (plan de la scapula)
- abduction 80-90°
- position qui ne sollicite pas les éléments lésés
- Eviter les positions articulaires instables à risque: mécanisme lésionnel (extension, abduction, rotation latérale)
- Demander au patient de mobiliser sa scapula avec sa PSAM donc mobilisation de la scapulo-thoracique et pour l’emmener vers l’arrière, on le fait avec une mobilisation du tronc.
- Modification du mouvement d’armé:
o Principe : privilégie mobilisation et positions extrêmes des articulations saines
o Solliciter : sonnette médiale et frontalisation scapula, extension et rotation homolatérale du tronc
Restaurer la balance musculaire entre rotateurs médiaux et latéraux (/côté sain) :
- Travail en progression de position de stabilité(coude au corps puis on va vers l’élévation antérieure) vers secteur moins stable (proche du méca lésionnel)
- Renforcement musculaire :
o Scapulo-huméraux en chaine parallèle en position PSAM (travail de coaptation de la tête)
o Fixateurs de la scapula
o Rotateurs dans les différents secteurs articulaires (en RM et en position basse au départ) en isométrique
o Travail contre résistance progressive de J21 à J45
o Rotateurs médiaux dans le geste de l’armer du bras (travail en course interne du subscapulaire au départ) en excentrique
Travail neuro-musculaire : reprogrammation neuromotrice de l’épaule
- Notamment quand le mouvement de GH > 90°
- Kabat : diagonale d’élévation externe, stabilisations rythmiques, tenu-relâchés sur addu/RM
- Rotateurs médiaux superficiels ne jouent plus leur rôle de sangle
Vigilance récupération amplitudes au départ :
- RL < 30°, Flexion + abduction < 150°, extension< 20°
- Attention : mouvement associant extension/abduction/RL.
- Rattrapage du Médecine-ball dans différentes positions de l’épaule : travail pliométrique des RM notamment
- Fin de rééducation :
o Travail pliométrique sur trampoline en chaine fermée du MS
o Progression : en chaine fermée au mur puis au sol
Rééducation suite traitement chirurgical
Délai d’immobilisation : environ 3 semaines
- Bankart :3-4 semaines coude au corps (vigilant à la consolidation du sub scapulaire)
- Latarget : 2 semaines coude au corps (vigilant à la consolidation du coraco-brachial & du biceps brachial)
- Patte :1 semaine coude au corps, 2 semaines en écharpe
Principes généraux des techniques chirurgicales (j21-j45)
- Pas de mobilisations spécifiques en glissement antérieur et inférieur
- Amplitudes limitées : RL < 30°, F° Abd< 150°, Extension< 20°
- Pas de reproduction du mécanisme lésionnel
- Travail du sub-scapulaire en course interne ou moyenne en statique ou dynamique sans R
- Travail rotateur (rotateur médiaux + et subscapulaire)
Principes technique Latarjet
- Pas d’impaction du tubercule mineur sur la buttée : pas de flexion/adduction horizontale/rotation médiale
- Greffe de coracoïde : pas de mise en tension passive ou active du biceps et coraco-brachial (vigilance extension épaule et encore plus coude tendu contre R)
Principes techniques Bankart
- Pas de sollicitation en contraction active sub-scapulaire avant J21, cicatrisation complète J45.
- Pas d’étirement en course externe du sub-scapulaire avant J45
Objectifs généraux
- Retrouver la mobilité active
- Stabilité de l’épaule
- Travail neuro-moteur, rééducation proprioceptive
Rééducation J2 à J21 sous Dujarrier(immobilisation par contention)
Objectifs
- Diminuer les douleurs
- Vérifier confort patient dans Dujarrier
- Lutte contre la raideur du coude et de la main : on peut ôter la contention & travailler l’ouverture du coude & de la main
- Correction attitude antalgique en surélévation de l’épaule &inclinaison - rotation HL de la tête (quelque fois antéposition de l’épaule)
- Education du patient :
Principes
- Pas de recherche de gain dans la GH au-delà de 90° d’élévation
- Ne pas dépasser la rotation neutre (coude au corps)
- Pas de glissement spécifique antérieur et inférieur de la TH sur la glène
Techniques en phase d’immobilisation
- Cryothérapie : glaçage de l’épaule plusieurs fois au cours de la journée.
- Auto-grandissementassocié à une correction posturale (abaissement et rétropulsion épaule : revenir dans le plan du tronc) --> travail en bilatéral pour éviter les compensations.
- Exercice d’entretien de la main et des doigts en ouverture surtout
- Hygiène et surveillance rougeurs
- Electrothérapie antalgique
- Massage du rachis cervical & de la ceinture scapulaire jusqu’aux épicondyliens médiaux & latéraux
- Mobilisation en extension du coude, en supination d’avant-bras& en ouverture dupoignet & des doigts
- Etirement :
o Trapèze
o Fixateurs
o Fléchisseurs du coude (en antépulsion de la GH si intervention Latarjet)
o Epicondyliens médiaux et latéraux
- Mobilisation douce en élévation de la GH (plan fonctionnel)
- Mobilisation scapulo-thoracique (abd/add, élévation/abaissement, sonnettes)
- Mouvement de type pendulaire : décontracte la ceinture scapulaire & les muscles de l’épaule
- Mobilisation du rachis cervical
- Levée de sidération des muscles de l’épaule (deltoïde, RL et RM) : irradiation à partir du membre sain pour amorcer la contraction du membre pathologique puis ensuite le membre pathologique
- Force et endurance main et avant -bras : travail contre R
- Miroirpour prise de conscience attitude et correction
Rééducation de J21-J45
Objectifs
- Sevrage progressif contention
- Récupération mobilité GH
- Apprentissage de la PSAM
- Sollicitation progressive des muscles de l’épaule (prudence pour le sub-scapulairesi intervention de Bankart& pour les antépulseurs si Latarjet)
- Travail proprioceptif en PSAM
Techniques
- Explications des activités quotidiennes proscrites :
o Eviter le port de charge, la prise d’appui sur le MS, la chaine fermée de manière prolongée
- Auto mobilisations via le MS sain : dans le plan de la scapula au départ puis en abduction progressivement.
- Poursuite des techniques de la phase d’avant : mobilisation de la GH en RL < 30° et élévation < 90°
- Renforcement statique des muscles scapulo-huméraux en chaine parallèle,en PSAM.
- Travaux isométriques des rotateurs latérauxdans des secteurs différents mais< 30°
- Travail du dentelé antérieur, des fixateurs de la scapula (trapèze, élévateur de la scapula, rhomboide)& des RM sans résistance.
Apprentissage et intégration de la PSAM
- Recherche du contrôle du mouvement
- Alignement de l’épine de la scapula avec l’humérus (souhait éviter cassure antérieure de cet alignement)
- Garder la position en mobilisant la scapula
- Progression :
o travail coude fléchi puis tendu
o déstabilisations lentes puis rapides
o chaine ouverte puis fermées
Rééducation après J45
Objectifs
- Récupération des amplitudes complètes
- Gain en force musculaire, rapports des rotateurs médiaux et latéraux
- Réintégration fonctionnelle du MS
Principes
- Progression dans la position de travail de la GH dans les amplitudes extrêmes & dans la résistance appliquée aux muscles plus importants.
Techniques
- Pour récupérer la flexion/abduction/rotation latérale :
o Mobilisations spécifiques (glissement de la TH)
o Postures
o Tenu-relâché (surtout pour le grand pectoral associé a de l’étirement)
o Balnéothérapie
- Renforcement des rotateurs médiaux (sub-scapulaire, grand pectoral, grand dorsal), des rotateurs latéraux (infra-épineux, petit rond)& des stabilisateurs de la scapula selon tous les modes de contraction :
o en isométrique puis concentrique et excentrique
- Travail en chaine fermée : point fixe proximal (tenir une barre sur plans instables, utiliser le ballon de Klein)
o Travail en chaines parallèles ou de force
- Travail en chaine fermée en charge : pompe contre un mur puis au sol ; peut maintenir po en appui au sol & MK déstabilise au niveau du tronc
o Travail des chaines séries de vitesse, en chaine ouverte : Kabat