• Home Unlabelled Protocoles de Reeducation des traumatismes de la cheville

    Protocoles de Reeducation des traumatismes de la cheville


    I.   Rééducation des entorses. 

    A.   Traitement fonctionnel.

       On peut avoir une immobilisation relative par strapping, chevillière, orthèse aircast (2 montants latéraux avec des coussinets gonflables + un système de velcro qui permet de la fixer à s’adapte à la forme et coussinets peuvent se mettre au frigo).

    1.     Bilan. 

      Sans strapping.
    -         résidus, traces d’hématome en regard du ligament lésé.
    -         Œdème (centimétrie au niveau des malléoles), on recherche si œdème circulatoire +++ ou lymphatique (signe du godet). On va aussi le quantifier en descendant à partir des malléoles de 5 à 10 cm donc quantification au niveau des pieds.
    -         AA : limitation des derniers degrés de la FD.
    Mesure en décharge genou fléchi / genou tendu.
    mesure en charge : on demande au sujet de plier le genou en fente avant et on mesure la distance entre l’hallux et mur du pied en avant.
    -         Douleur : recherche en point de vue spontanée, demander si douleur en charge ou pas.
    Palpation du ligament lésé : savoir si douleur ou pas (si douleur     à cicatrisation pas parfaite).
    -         Force musculaire : comparer au côté sain surtout au niveau des fibulaires.
    -         Analyse de la stabilité fonctionnelle :
    §  Savoir si maintenir appui unipodal.
    §  Se mettre sur la pointe des pieds, en uni et bipodal.
    §  Sautiller sur les deux pieds, d’un pied sur l’autre.
    §  Trottiner.
    §  Sauter sur un pied, sur l’autre.
    -         analyse des AVJ :
    §  monter / descendre les escaliers.
    §  Marcher en pente, en terrain inégal.

    Conclusion du bilan : 

    -         douleur – œdème.
    -         Limitation discrète de la FD.
    -         Diminution de la stabilité fonctionnelle.

    Diagnostic kiné : 

    -         déficiences : articulaire, trophicité, douleur, de stabilité.
    -         Incapacité : professionnelle (si travail debout), sportive.
    -         Handicap : pas à cette phase.

    2.     Traitement MK. 

       Un ligament est lésé donc on va redonner une stabilité active à l’articulation, c’est le plus important à cicatrisation de 3 à 6 semaines.

    1.     Trophicité : 

    -         drainage, manœuvre de Perreira Santos à faire ne prmeier.
    -         Pressothérapie.
    -          Bains écossais (alternance de bains d’eau froide / chaude), à faire aussi chez lui.
    -         Cryothérapie (en fin de séance chez lui).
    -         Ultra sons (cf cours de Mr Chauvin) à visée anti inflammatoire, jamais dans les 1ier jours.

    2.     Douleur : 

    -         électrothérapie, tous les courants antalgiques.
    -         Massage : MTP sur les ligaments lésés mais à ne pas faire dans les 1ier temps car il compromet la cicatrisation (après 72 heures), technique de pressions digitales et vibration (on palpe le ligament et on sent un point douloureux, on reste dessus, on fait une pression et on relâche quand la douleur diminue à 1 à 2 minutes.

    3.     Travail de gain d’amplitude :

    -         tenir compte de l’œdème.
    -         Mobilisation active FD / FP très précoce aux 2ième/ 3ième jours, ne pas rechercher l’éversion et l’inversion.
    -         Mobilisation passive.
    -         Travail de la mobilisation active en charge, en CCF à exos en fente avant.

    4.     Renforcement musculaire :

    -         des fibulaires (entorse externe) ou des tibiaux (TP, LFHa et LFO).
    -         On met une résistance  manuelle de la CCO vers la CCF.
    -         On commence par un travail en CI en excentrique puis travail sur le ballon avec des déstabilisations du MK.
    -         Sur assiette de Freeman, sur un tabouret tournant.
    -         Du bipodal vers l’unipodal.
    -         pour entorse externe à on cherche le mouvement de pronation.
    Pour entorse interne     à on cherche le mouvement de supination.

    5.     Proprioception : améliorer la stabilité de la cheville.
    -         en 1ier temps : travail avec extension du  genou pour bloquer ses rotations.
    -         Puis, travail avec 0 à 30° de flexion, puis 30 à 60° et >60° de flexion de genou.
    -         Principes idem et on termine par un parcours de marche.
    -         Exos sur le trampoline très intéressants.

    6.     Déambulation : 

    -         appui soulagé.
    -         Dès qu’on a une boiterie, on prend une CA.

    Chronologie :
    -         améliorer douleur et trophicité.
    -         Au fur et à mesure, développement musculaire et proprioception.

    B.   Traitement orthopédique. 

       Il est rare car il est souvent remplacé par une attelle Aircast à maintenir 4 à 5 semaines.

    1.     Phase d’immobilisation.
    De 3 à 4 semaines.
    Résine, plâtre à rééducation idem.

    2.     Après l’immobilisation.
       On va devoir lutter contre l’effet de l’immobilisation, développer la stabilité active de la cheville.

    Traitement :
    -         amélioration de la trophicité, douleur,…
    -         récupérer les AA.
    -         Renforcement musculaire en insistant sur les fibulaires et tibiaux.
    -         Corriger les boiteries.
    -         Proprioception.

    C.   Traitement chirurgical. 

       Pour l’entorse grave, la ligamentoplastie est toujours suivie d’une immobilisation (15 jours à 3 semaines).
    Rééducation : principes idem mais on va éviter les mouvements qui mettent en tension la ligamentoplastie, limitation en supination ou pronation en fonction de la ligamentoplastie.

    II.               Rééducation des instabilités. 

       Principes du traitement : idem :
    -         douleur, trophicité.
    -         Au fur et à mesure, on fait du renforcement musculaire (fibulaires ou tibiaux).
    -         Insister sur la proprioception.



    III.           Rééducation après fracture. 

    A.   traitement orthopédique. 

    Pendant l’immobilisation :
      Immobilisation par un plâtre cruro pédieux pendant 45 jours suivi d’une botte plâtrée pendant 30 jours ou qu’une botte plâtrée.
       On commence la rééducation sous plâtre.
       Quand botte plâtrée : travail des AA du genou et surveillance de la botte.

    Après l’immobilisation : 

       Bilan :
    -         douleur.
    -         Œdème important de la cheville et du pied.
    -         Amyotrophie du triceps.
    -         Diminution de la force musculaire.
    -         Diminution des AA (bilan en actif et en passif).
    -         Boiterie.

    Diagnostic kiné : 

    -         déficience : douleur, trophicité, articulaire et musculaire.
    -         Incapacités : AVJ, marche sans aide technique, sportive, professionnelle.
    -         Handicap : dans certains gestes des AVJ ou professionnels.

    Objectifs du traitement kiné : 

    -         restaurer la fonction  de la cheville.
    -         Diminution de la douleur.
    -         Améliorer la trophicité.
    -         Améliorer l’articulaire.
    -         Améliorer le musculaire.
    -         Correction des boiteries.

    Traitement kiné : 

    1.     Lutter contre la douleur : technique des points douloureux (tigger point) sur la pointe de la malléole, sur la face supérieure du pied entre le naviculaire et le cuboïde, 3 points sur le bord latéral du pied, près de la face interne de la malléole, en regard de l’articulation astragalo calcanéenne (sub talaire).

    2.     Récupérer les AA : limitation importante car longue immobilisation.
    -         travail de tous les glissements : tibio fibulaire inférieur, supérieur (en même temps, on peut faire des frictions sur les IJ). Sujet en DD, genou fléchi, on prend le talus et on mobilise le genou donc travail au niveau de la cheville + glissement de toutes les articulations du pied.
    -         Technique de décompression articulaire (Mennel).
    -         Mobilisation passive / active de toutes les articulations du pied.
    -         Associée la mobilisation en flexion + les décompressions articulaires.
    -         Massage sur l’aponévrose plantaire profonde avec des frictions et étirement.
    -         Mobilisation en aile de papillon et maintenir quelques instants.
    -         Mobilisation F/E des orteils.
    -         Compléter par des exos actifs en F/E.
    -         Si droit à l’appui, travail en fente avant.

    3.     Traitement de l’œdème :

    -         position en déclive.
    -         Massage : Perreira Santos, DLM si œdème lymphatique.
    -         Pressothérapie.
    -         Bains écossais à faire également à domicile.

    4.     Renforcement musculaire : 

    -         travail du triceps en décharge mais c’est plus logique de le faire en charge.
    -         1ier exo : genou du côté sain sur une chaise et on demande qu’il se mette sur la pointe du pied.
    -         2ième exo : on pose le pied côté sain sur une chaise et on monte sur la pointe des pieds.
    -         3ième exo : on se met debout contre un mur avec le genou du côté sain fléchi et pied contre le mur et on se met sur la pointe du pied.
    -         Exos de Samuel : considéré aussi bien les fibulaires que les tibiaux dans leur rôle d’amortisseur et ils permettent également le sanglage de l’arrière pied donc on les fait travailler  dans ce sens (étirement).
    Le patient a les genoux fléchis avec le pied au sol, on demande d’appuyer au sol et MK prend le 1/3 inférieur de la face antérieure de la jambe et on tire en arrière puis debout avec le genou en extension en bi et unipodal.
    -         Travail du MF, PT, triceps.

    5.     Proprioception. 

    Idem, d’abord en CCO, ½ CCF, bipodal vers unipodal.

    6.     Rééducation à la marche : vérifier que la marche s’effectue correctement et, dans ce cas, l’œdème va diminuer. Tant qu’on a une boiterie, on utilise les deux CA puis 1 CA et on l’enlève (quand plus de boiterie).

    Organisation d’une séance :
    -         lutter contre l’œdème.
    -         Douleur.
    -         Travail des AA.
    -         Travail de la force musculaire + proprioception.

       Au fur et à mesure, on va diminuer le temps consacré aux AA pour aller vers la force musculaire et la proprioception. En 1 semaine, les AA doivent s’améliorer. Si on n’a pas d’amélioration, on doit lui demander s’il travaille les exos actifs chez lui, et si oui s’il travaille avec ce gain d’amplitude.

    Remarque : si, à l’ablation du plâtre on n’a pas d’appui, cela signifie que le foyer de consolidation n’est pas solide donc on ne doit pas faire de force de cisaillement.
      Dans le bilan, pas de mobilisation passive tibio tarsienne, pas de testing musculaire supérieur à 3.
       Dans le traitement, mobilisation passive de toutes les articulations du pied, la tibio tarsienne uniquement en actif, proprioception en décharge, pas de travail contre résistance (courant excito moteur), balnéothérapie.
       En général, ensuite, on a une reprise d’appui avec un appui total (cf phase précédente).

    B.   Traitement chirurgical.
    1.     Phase sans appui.
       Normalement, on n’a pas de plâtre ni d’immobilisation.
    Bilan :
    -         installation : on vérifie les points d’appui.
    -         Transferts : si le patient bouge.
    -         Bilan des autres articulations.
    -         Bilan articulaire : mobilisation active F/E des orteils, de la tibio tarsienne, mobilisation passive des articulations du pied mais parfois, le chirurgien va effectuer une immobilisation d’une semaine soit par résine, soit par un plâtre de façon à éviter tout problème au niveau du foyer de consolidation.

    2.     Phase post hospitalière immédiate (sans appui). 

    Bilan : idem mais on le fera plus en détail avec une centimétrie de l’œdème (péri malléolaire et 5-10 cm en dessous).


    Traitement : 

    -         massage : Perreira Santos
    antalgique : pétrissage du triceps, muscles de la loge antéro latérale.
    -         Mobilisation active de la tibio tarsienne et passive de toutes les articulations  du pied.
    -         Traitement de la cicatrice.
    -         Mobilisation active en décharge.
    -         Travail de l’élasticité des muscles : triceps : on demande l’extension totale du genou puis on demande de faire une FD de la cheville.
    -         Travail musculaire en chaîne musculaire : irradiations puis mobilisation active libre puis travail en chaîne musculaire, excito moteur.
    -         Fonctionnel : travail du schéma de marche et marche en balnéo avec une V veste, travail des transferts.



    3.     Phase d’appui partielle. 

       Idem sauf qu’on apprend la marche avec l’appui partiel. On va faire du travail sur le ballon, exo avec une serviette sous le pied pour travailler la souplesse du pied, l’assiette de Freeman.

    4.     Phase d’appui total. 

       C’est la phase de récupération. On termine par des techniques de VARF (vitesse, adresse, résistance, force).

    IV.           Rééducation des ruptures du tendon d’Achille. 

    A.   Traitement orthopédique. 

        Il y a souvent une phase sous plâtre puis ablation du plâtre.
    Précautions : ruptures itératives malgré le traitement orthopédique : si douleur importante du triceps, on ne force pas et on demande l’avis médical pour vérifier l’évolution de la cicatrisation. Il est toujours très difficile de récupérer la force complète du triceps : on travaille toujours d’abord en décharge et, une fois que la force est revenue en décharge, on peut faire des techniques de Dotte avec un appui partiel.
       Si on constate q’une fois que les AA ont complètement récupérées la FD augmente par rapport au côté controlatéral, on va conseiller une talonnette contre l’étirement du tendon.

    B.   Traitement chirurgical. 

       Il y a toujours une phase d’immobilisation et une phase à l’ablation de l’immobilisation lors de laquelle on a généralement le droit à l’appui.
       On doit toujours travailler avec prudence la force du triceps mais il faut insister pour la récupérer.

    V.               Rééducation après luxation des fibulaires. 

       La luxation des fibulaires est le plus souvent traitée chirurgicalement (traitement orthopédique abandonné).     On  a les mêmes principes de kiné mais on a du mal à récupérer la pronation.

    VI.           Rééducation après rupture du tibial postérieur. 

       On immobilise. Le traitement kiné consistera à lutter contre l’immobilisation et es conséquences du geste chirurgical.
       On aura du mal à récupérer la supination.


    Read more